1樓：匿名使用者
按中醫的病歷寫就行了....我就是鍼灸推拿的醫生
鍼灸門診病歷樣本
2樓：匿名使用者
和其他科的門診病歷沒有太大的差別，
1.主訴：
2.現病史：
3.既往史：
4.查體：包括一般的陽性體徵和鍼灸的病變腧穴、經絡，如腰椎間盤突出症的患者：
腰部肌緊張壓痛陽性，腰3-4.、4-5、及腰5骶1壓痛陽性，痛沿督脈、足太陽經、足少陽經循行放射，腰陽關、環跳穴壓痛陽性，直腿抬高試驗左30度，右90度，加強實驗，左陽性，右陰性，拾物試驗陽性，股神經牽拉試驗陽性等等。
5.輔助檢查。
6.診斷：包括中醫、西醫診斷
7處理：就是你做的**，
特殊之處在於要把針刺治則、取穴、刺法、還有什麼tdp、拔罐等等寫清楚。
門診病歷怎麼寫
3樓：畫筆白羊
病歷書寫
1、門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。
2、門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等專案。
3、門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等專案。
4樓：止殤
【要求】
病歷封面應將患者的姓名、性別、年齡、籍貫、職業、住址等項填寫清楚，年齡不能寫「成」。如系新病就診，應按初診病歷格式書寫；如系舊病複診，則按複診病歷格式書寫。初診患者的病史及體格檢查要求比較全面，以便複診時參考。
門診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時完成。
【格式】
1.初診格式：
×科、×年×月×日
主訴:現病史
既往史、個人史、家庭史等（要求簡要記錄與本次發病有關的病史或其他有意義的病史）
體格檢查：（主要記錄陽性體徵及有意義的陰性體徵）
實驗室檢查結果
特殊檢查結果
初步診斷
處理與建議：（1）
（2）醫師簽名：×××
2.複診格式：
×科、×年×月×日
病史：（1）上次診治後的情況
（2）上次建議檢查的結果
體格檢查：（主要記錄陽性體徵變化和新的陽性體片發現）
實驗室檢查及其他特殊檢查結果
初步診斷：（診斷無改變者，不必再寫診斷，診斷有改變者，應再寫診斷。）
處理與建議：（1）
（2）醫師簽名：×××
3．門診病歷封面見附頁。
【示例】
初診示例
內科：2023年3月20日
陣發性咳嗽半月。
半月前受涼後開始咳嗽，呈陣發性，無畏冷發熱，無咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖漿等3天，效果不好。
既往有10年餘慢性咳嗽史，曾診斷為「慢性支氣管炎」，不吸菸。否認肺結核病史。
體格檢查：bp 128/80mmhg,無呼吸困難，脣不發紺，雙肺有散在乾性囉音，未聞及溼囉性囉音，心率90次/min，律齊，無雜音，腹平軟無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫。
血常規：hb120g/l,wbc 11.0×109/l,n 0.8, l0.2。
初步診斷：慢性支氣管炎急性發作。
處理：(1)胸片
(2)交沙黴素 0.2 t.i.d×3
(3)複方甘草糖漿 10ml t.i.d×3
醫師簽名：×××
複診示例
內科：2023年3月25日
經以上處理後咳嗽稍緩解，已不咯痰。
體格檢查：一般情況可，雙肺未聞及乾性、溼囉音。
胸片：雙肺紋理增粗，無主質性病變，心影正常。
處理：（1）複方甘草糖漿10ml t.i.d×3
（2）交沙黴素 0.2 t.i.d×3
醫師簽名：×××
5樓：於夜漆雕騫騫
診斷：雙眼乾眼症
雙眼屈光不正
視疲勞用藥：思然一天四次，施淚倫一天三次滴眼
高分求教鍼灸科住院病歷怎麼寫？
6樓：天津中醫高偉
我是天津中醫藥大學鍼灸學研究生，我現在天津市中醫藥研究院附屬醫院鍼灸科跟老師幹活，我們平時寫病例就是和中醫內科的住院病例一樣，就是多了鍼灸**那一塊，我們的病例當然是入院的時候要寫入院病例，首程，主任查房，主治查房，還有每天的病程，最後是出院病例。
一般說的大病例就是首程，當然一般情況都要寫咯，什麼姓名啊，性別啊，等等
完後是主訴咯，現病史咯，既往病史咯，個人史咯，等等什麼過敏家族史。
體格檢查，西醫的一些相關的檢查和中醫診斷中的檢查咯。還有特殊病種的專科檢查。
診斷咯，一般都是中醫和西醫的診斷都寫。
**咯，如果不開中藥的話，就寫鍼灸處方咯，都有啥腧穴組成的，是用補法還是瀉法，還是平補平瀉，還是什麼燒山火啊，透天涼啊，總之就是刺法灸法中的，還有就是一天幾次。
最後署名。
一般我們都不寫分析。
分析在主任查房的時候，或者主治查房的時候寫，這樣能顯示出老師的水平。每天的醫囑也要寫進病例裡的哦。
7樓：ff老白
是入院記錄，還是住院病歷？入院記錄簡單，住院病歷複雜。
大病歷按中醫內科的住院病歷格式寫就行了。因為住院病歷又不是首程，不牽扯辯證依據和**。所以和中醫內科的沒什麼不同。
8樓：匿名使用者
我們一般都是要求寫首程的。（廣安門醫院鍼灸科）簡略如下：
1、現病史
2、刻下症
3、既往史
4、體格檢查
5、神經科查體
6、輔助檢查
7、辨病辨證依據
8、定性定位診斷
9、初步診斷包括中醫和西醫的診斷
10、治法（包括西醫和中醫、鍼灸）
主要的是定性定位診斷
如果是住院記錄的話，省去7、8、10點。
9樓：匿名使用者
1.主訴（不超15字）
2.望、聞、問、切要詳細
3.症狀分析（心中要有量表）
4.治法（穴位多記！雜病都能用。）
10樓：匿名使用者
分析和治法肯定要寫了，治法和分析肯定都是鍼灸方面的了，區別就在這裡
中醫門診病歷範文
11樓：廖菀柳折盈
門診記錄（一）
姓名王福周性別男
年齡43歲 門診號910103
初診記錄
1991-1-3 上腹部隱痛1年，伴頭昏、黑便1次。
患者自去年初發現上腹部無規律性隱痛，無曖氣、泛酸，無噁心、嘔吐，腹痛與飲食無明顯關係。半年後腹痛逐漸加重，且轉有規律性，常在飯後2～3小時發生，不放射，偶有曖氣、泛酸。腹部喜暖喜按，得食則安，每次持續約15～20分鐘，服制酸劑後症狀緩解。
今晨突感神疲乏力，頭暈，四肢不溫，心悸汗出，解黑色糊狀大便約150g，即來院求診。
脈細數，舌質偏淡，舌苔薄白。
體檢 神志清楚，血壓18/11kpa(135/82mmhg)，心，肺無異常，腹軟，無壓痛，肝肋下1cm，脾未觸及，無壓痛。
檢驗 血紅蛋白88g/l，糞隱血試驗+++。
辨證分析
患者腹痛病史年餘，喜暖喜按，得食則安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不溫，脈細數，舌質偏淡，舌苔薄白。素有脾胃虛寒，病久脈絡受損，氣病及血，陽絡傷則血上溢，陰絡傷則血下溢，上下交損，營血虧耗，則頭暈目眩，心悸汗出。
處理1.測血壓、脈搏1/4h
2.根據急則治標、緩則治本原則，先擬化瘀通絡，活血止血：
雲南白藥0.5qid
白芨粉6g
bid3.5%葡萄糖鹽水500ml靜脈滴入，立即10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,靜脈滴入安絡血注射液10mg肌注，bid
4.待床入院
初步診斷
1.胃脘痛（脾胃虛寒，瘀血阻絡）
眩暈（氣血兩虧）
2.急性上消化道出血，消化性潰瘍失血性貧血
12樓：匿名使用者
主訴：咳嗽3天。
病史：患者3天前淋雨後，漸咳嗽，惡寒，頭重，口淡不欲食，大便不爽，小便調。舌淡紅苔白膩，脈浮緊。
診斷：咳嗽（ 風寒夾溼）
治則：疏風散寒化溼止咳
方：杏蘇散加減
藥：蘇葉10 防風10 杏仁10 桔梗10 藿香10 蒼朮10 厚朴10 甘草10
大火3碗水煎15分鐘 分3次溫服
住院病歷儲存多少年，門診病歷保多少年
分別為30年和15年。依據 醫療機構管理條例實施細則 第五十三條規定 醫療機構的門診病歷的儲存期不得少於十五年 住院病歷的儲存期不得少於三十年。標有醫療機構標識的票據和病歷本冊以及處方箋 各種檢查的申請單 報告單 證明文書單 藥品分裝袋 製劑標籤等不得買賣 出借和轉讓。醫療機構不得冒用標有其他醫療機...
在病歷中診斷的英文縮寫是什麼，門診病歷中主訴，檢查，診斷，處理的英文縮寫
診斷的英文縮寫 imp diagnose 讀法 英 da n z 美 da no s v 動詞 判斷 診斷 疾病 短語1 diagnose disease 診斷疾病2 prenatal diagnose 產前3 problems diagnose 問題診斷4 diagnose with 確診患有 診...
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